Der Funktionsdiagnostik-Check ist ein “Must” für jede Praxis

Präventive Maßnahme auch bei Symptomfreiheit – ein Interview mit Prof. Dr. Axel Bumann

Aneta Pecanov-Schröder, Bonn & Kathrin Schuldt, Hamburg

Auch ohne Anzeichen einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) sollte bei KFO-Patienten ein präventiver Funktionsdiagnostik-Check erfolgen. Darauf weisen nicht nur aktuelle wissenschaftliche Stellungnahmen, rechtskräftige Gerichtsurteile und das Patientenrechtegesetz hin [1]. Prof. Dr. Axel Bumann, Fachzahnarzt für Oralchirurgie, Kieferorthopädie, Praxisinhaber in Berlin und mit 35 Jahren klinischer Erfahrung und wissenschaftlicher Tätigkeit einer der führenden Funktionsdiagnostiker sowie -therapeut, weiß, dass durch einen routinemäßig durchgeführten Check auch bei Symptomfreiheit bei bis zu 25 Prozent der Patienten verdeckte Funktionsstörungen zutage treten. Im nachfolgenden Interview gibt der mit zahlreichen Forschungspreisen ausgezeichnete Dozent und Referent, der zusätzlich national und international Lehraufträge bekleidet hat, Tipps aus der Praxis für die Praxis und berichtet über aktuelle Forschungstrends sowie wissenschaftliche Erkenntnisse aus dem Bereich der Kieferorthopädie und der Funktionsdiagnostik.

 

Herr Professor Bumann, mit 35 Jahren wissenschaftlicher Erfahrung und klinischem Know-how haben Sie einen guten Überblick über die Top-Themen in der Kieferorthopädie und Funktionsdiagnostik. Welche Forschungstrends haben Sie im vergangenen Jahrzehnt in diesen Bereichen beobachtet?

Prof. Bumann: Die Forschungen waren im letzten Jahrzehnt sehr von der allgemeinen digitalen und 3D-Entwicklung geprägt. Zahllose Studien zur Digitalen Volumentomografie (DVT) beschäftigten sich mit der Diagnostik des prätherapeutischen peridentalen Knochenangebotes vor kieferorthopädischer Zahnbewegung. Zusätzlich hat die S2k- Leitlinie der DGZMK (2013) zur Anwendung der DVT im Rahmen der Funktionsdiagnostik bestätigt, dass Panoramaschichtaufnahmen und TMJ-Projektionstechniken aus Panoramaschichtaufnahmen nicht für die Diagnostik knöcherner Kiefergelenkveränderungen geeignet sind. Es wurde konstatiert, dass zur bildgebenden Diagnostik knöcherner Veränderungen im Kiefergelenk ein DVT die Methode erster Wahl ist. Das DVT ist mir daher schon seit zwei Jahrzehnten aus dem Bereich Funktionsdiagnostik vertraut.

Heutzutage werden auch digitale Setups neben den Kroneninformationen aus intraoralen Scans zunehmend unter Einbeziehung individueller anatomischer Wurzeln aus DVTs durchgeführt. Auch entwickelt sich die virtuelle Planung kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Eingriffe aus DVT-Daten nach vorheriger Segmentierung mit künstlicher Intelligenz zur Standardprozedur.

 

Viele DVT-Skeptiker konnten sich nicht vorstellen, die Technik auch für die Funktionsdiagnostik oder kieferorthopädische Planung einzusetzen. Auch die höhere Strahlenbelastung war ein Argument…

Prof. Bumann: Ich erinnere mich noch gut, wie wir müde belächelt bzw. scharf kritisiert wurden, als wir 2001 begannen, DVTs im Rahmen der Funktionsdiagnostik und der kieferorthopädischen Behandlungsplanung einzusetzen. Dabei hat im letzten Jahrzehnt vor allem die Kieferorthopädie von der Digitalisierung und DVT-Entwicklung profitiert, weil die Berücksichtigung der Kiefergelenke und die peridentale Knochenverfügbarkeit vor Beginn der Zahnbewegung essenzielle klinische Parameter für die tägliche kieferorthopädische Zahnbewegung sind. Nur die höhere Strahlenbelastung des DVTs im Vergleich zu OPG/FRs trübte anfänglich den „Siegeszug“ des DVTs. Aber durch die Einführung der sog. „Ultra-low-dose“-DVT-Protokolle (2013) ist auch dieses Gegenargument hinfällig, da mittlerweile 3D-Aufnahmen mit weniger Strahlenbelastung verbunden sind als 2D-Aufnahmen. Und jüngste
Studien belegen, dass die Bildqualität dieser „Ultralow-dose“-Protokolle für die kieferorthopädische Behandlungsplanung völlig ausreichend ist. [2-4]

 

Lehraufträge führten Sie u.a. in die USA. Sind dortige Forschungsbestrebungen mit denen in Deutschland vergleichbar, auch zu aktuellen Ansätzen zu „Kieferorthopädie & CMD“ oder „Okklusion & Körperstatik“?

Prof. Bumann: Durch die Stellenbeschränkungen im öffentlichen Dienst und fehlende Forschungsmittel ist es für die deutsche kieferorthopädische Hochschullandschaft schwer, fundierte zeitaufwändige Grundlagenstudien durchzuführen. Funktionsdiagnostische Konzepte sind seit Jahrzehnten in Deutschland etabliert und werden mittlerweile auch von der Forensik zunehmend für die alltägliche Praxis eingefordert. In den USA ist dies nicht so ausgeprägt, weil – ähnlich wie im Bereich der klassischen Kieferorthopädie – das Fach viel mechanistischer und weniger funktionell ausgerichtet ist.

Das gilt sowohl für die orofaziale Funktion als auch für die Funktionsdiagnostik von Kaumuskulatur und Kiefergelenken. Aktuelle Studien aus dem Bereich der Sportzahnmedizin unterstreichen, dass Querschnittsstudien häufig keine signifikanten Zusammenhänge zwischen dem Kausystem und der Körperstatik aufzeigen. Bei spezifischem Studiendesign findet man jedoch immer wieder Hinweise über Zusammenhänge zwischen Okklusion und Körperstatik. [5,6]

 

Treten bei Patienten in Ihrer kieferorthopädischen Praxis häufiger funktionelle Probleme wie eine CMD auf?

Prof. Bumann: Diese Frage ist nur schwer spezifisch zu beantworten, da wir in unserem A+ Kompetenz- Zentrum Berlin mit den A+ Kieferorthopäden
den klassischen kieferorthopädischen Bereich und mit dem A+ CMD-Zentrum Berlin den CMDBereich abdecken. Deshalb sehen wir aus beiden Bereichen sehr viele Patienten. Im CMD-Zentrum Berlin sind das ca. 800 Neupatienten pro Jahr, im KFO-Bereich etwa 900. Kürzlich haben wir eine DVT-Studie zur Prävalenz von knöchernen Kiefergelenkbefunden bei KFO- und CMD-Patienten abgeschlossen [7]. Dabei kam heraus, dass die Prävalenzen verschiedener knöcherner Befunde in beiden Patientengruppen annähernd gleich hoch waren. Dies ist nicht besonders verwunderlich, da kieferorthopädische Patienten aufgrund der vorhandenen Dysgnathien naturgemäß einen hohen Anteil okklusaler Einflüsse aufweisen. Die okklusale Genese einer CMD wird aktuell von den Amerikanern abgelehnt. Interessanterweise wird bei dem vielzitierten amerikanischen Funktionsbefund „DCTMD“ die Okklusion der Patienten nie untersucht bzw. berücksichtigt.

Bei unseren Patienten, die ohne anamnestische Hinweise auf eine CMD primär zur kieferorthopädischen Behandlung erschienen sind, ergibt das präventive Belastungs-Screening vor einer kieferorthopädischen Therapie bei ca. 20 bis 25 Prozent verdeckte Funktionsstörungen. Dies unterstreicht einmal mehr die Notwendigkeit von funktionsdiagnostischen Maßnahmen zur Aufdeckung von kompensierten Funktionsstörungen im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlungsplanung! So wird es auch seit Jahrzehnten medizinisch und forensisch eingefordert.

 

Wie gehen Sie bei Patienten mit Wunsch nach einer kieferorthopädischen Behandlung vor?

Prof. Bumann: Aufgrund der aktuellen Sach- und Fachzwänge im Bereich der zahnärztlichen Funktionsanalyse ist ein duales Konzept klar vorgegeben:
Wünscht ein Patient ohne anamnestische Hinweise auf eine CMD eine kieferorthopädische Behandlung, erfolgt im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlungsplanung immer eine sog. Präventive Manuelle Strukturanalyse (PMSA, s. Abb. 1-2).
Wünscht ein Patient mit anamnestischen Hinweisen auf eine CMD eine kieferorthopädische Behandlung, erfolgt im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlungsplanung immer eine Klinische Funktionsanalyse (KFAL) und eine Manuelle Strukturanalyse (MSA). Weiterführende Maßnahmen wie DVT, MRT und eine Erstuntersuchung des Bewegungsapparates (EUBA) werden lediglich ergriffen, wenn bei den klinischen Untersuchungen positive Befunde auftreten.

 

Wie helfen Sie mit kieferorthopädischen Maßnahmen respektive in Kombination mit anderen therapeutischen Schritten und externen Behandlern Patienten mit CMD, bisslagenbedingten Haltungsstörungen, Parafunktionen etc.?

Prof. Bumann: In der Regel wird primär die CMD, die Haltungsstörung oder Parafunktion behandelt und dann erfolgt die kieferorthopädische Behandlung. Ziel der interdisziplinären initialen Funktionstherapie ist die Beseitigung der Symptome und die Einstellung einer stabilen, reproduzierbaren, therapeutischen Unterkieferposition. In der Folge wird durch orthodontische, kieferorthopädische oder KFO-chirurgische Maßnahmen eine stabile Okklusion eingestellt. Bei geeigneter Befundkonstellation kann die Funktionsstörung auch direkt primär mit kieferorthopädischen Maßnahmen behandelt werden.

Grundsätzlich steht die Funktionstherapie auf vier therapeutischen Säulen (siehe hierzu Abb. 3), das sind 1. Die zahnärztliche Funktionstherapie, 2. Die manuelle Therapie/Osteopathie, 3. Die Logopädie und 4. die Psychosomatik.

 

Die Ursachen einer CMD sind komplex: Neben akuten Entzündungsgeschehen oder muskulären Veränderungen kommen auch veränderte Bisslagen, Parafunktionen, morphologische Anlagen, Entwicklungsstörungen oder die Körperstatik infrage. Beobachten Sie diese Bandbreite an Ursachen in Ihrer Praxis? Bieten Sie deshalb die frühkindliche Beratung an, um ggf. mögliche Risikofaktoren der Entstehung einer juvenilen CMD frühzeitig zu erkennen?

Prof. Bumann: Natürlich sehen auch wir bei den A+ Kieferthopäden und im A+ CMD-Zentrum Berlin die gesamte Bandbreite der Ursachen für craniomandibuläre Dysfunktionen. Genauso wie in der Kieferorthopädie ist selbstverständlich eine frühkindliche Beratung auch im Bereich der CMD das „A und O“ für rechtzeitige Diagnostik und Behandlungslenkung. Leider stellen sich aber immer noch viele Patienten zu spät vor und weisen dann bereits manifestierte Symptome auf. Dazu kommt, dass sich die Funktionsdiagnostik in zahnärztlichen Praxen in Deutschland routinemäßig etablieren sollte.

 

Damit sprechen Sie einen sensiblen Bereich an: Sie berichten, dass in der Funktionsdiagnostik aus ganz unterschiedlichen Gründen seit vielen Jahrzehnten eine große Diskrepanz zwischen akademischer Theorie und praktischklinischen Notwendigkeiten besteht… [1]

Prof. Bumann: Ja, es gibt kaum einen Fachbereich in der Zahnheilkunde, der deutlich mehr von Meinungen als von Fakten geprägt ist. ‚In der Uni habe wir wenig über Funktionsanalyse gelernt‘, ist das durchschnittliche Meinungsbild. Das Erkrankungsbild unter dem Sammelbegriff CMD ist zudem, wie Sie auch angesprochen haben, komplex. Es gibt nur wenige stringente Praxiskonzepte im Bereich „Funktionsdiagnostik“. Ein Hindernis, um die Funktionsdiagnostik in zahnärztlichen Praxen in Deutschland routinemäßig zu etablieren, sind sicher der hohe gesundheitspolitische Verwaltungsaufwand und die forensischen Dokumentationsanforderungen. Danach sind zahnmedizinische Praxen verpflichtet, jeden Detailbefund schriftlich zu dokumentieren und alles 30 Jahre zu archivieren. Die außervertragliche Abrechnung wird auch oft als Argument angegeben, keine Funktionsdiagnostik in der täglichen Praxis durchzuführen.

 

Welche „Hilfsmittel“ setzen Sie in Ihrer Praxis ein?

Prof. Bumann: Für die praxisgerechte Umsetzung der wissenschaftlichen und forensischen Anforderungen nutzen wir das auf der Basis der Manuellen Strukturanalyse erstellte funktionsanalytische „Zielgruppenorientierte FAL-Konzept“, das die Patienten unter funktionsanalytischen Aspekten in vier Zielgruppen einteilt (Abb. 4). Patienten der Zielgruppe 1 suchen die Praxis wegen einer rekonstruktiven Maßnahme oder einer KFO-Behandlung auf, weisen aber anamnestisch keine CMD-Anzeichen auf. Im Gegensatz dazu erscheinen die Patienten der Zielgruppen 2 bis 4 anamnestisch bereits mit einschlägigen CMD-Symptomen in der Praxis. Daraus ergibt sich in Abhängigkeit von der jeweiligen Zielgruppe ein unterschiedlicher Umfang funktionsanalytischer Maßnahmen.

In der täglichen Praxis steht funktionsdiagnostisch die Zielgruppe 1 mit ca. 80 Prozent weit im Vordergrund. Innerhalb dieser Gruppe erfolgt eine weitere Unterteilung der Patienten, in z.B. anamnestisch symptomfreie Patienten vor Kieferorthopädie (1c, s. Abb. 5). Diese Patienten erhalten vor der kieferorthopädischen Behandlung eine PMSA.
Um diese diagnostischen, aufklärungs- und dokumentationstechnischen Anforderungen zu erfüllen, setzen wir in unserer Praxis die cloudbasierte Funktionsdiagnostik App CMD ProLight ein, die verschiedene Stationen des Praxisworkflows in einer Management-Software bündelt.

 

Inwiefern erleichtert die App CMD ProLight das Screening?

Prof. Bumann: Die App ist anwender- und patientenorientiert, denn sie spart Zeit und verkürzt Arbeitsprozesse. Sie beinhaltet eine VDDSmedia- Schnittstelle zur Anbindung an jede gängige KFOVerwaltungssoftware, drei Screeningformulare (PSB-Screening nach Bumann, CMD-Screening der DGFDT, PMSA nach Bumann), drei diagnostische Aufklärungsformulare, drei Kostenaufklärungsformulare, das obligate Beiblatt für die PKV und Beihilfe und ein integriertes Patientenportal zur DGSVO-konformen Kommunikation mit dem Patienten.
Nachdem die App aus der Praxisverwaltungssoftware heraus gestartet wird, werden die Patientendaten direkt übernommen. Gibt man nun die korrekte Zielgruppe ein, beispielsweise „1c“, werden alle für diesen Patienten erforderlichen Formulare bereitgestellt (Abb. 6). Nach der kieferorthopädischen Erstberatung kann der Patient die Sach- und Fachzwänge im Bereich der Funktionsanalyse mit dem Formular „Diagnostische Aufklärung 1c“ sowie die „Außervertragliche Vereinbarung 1c“ im Patientenportal abrufen.

 

Das heißt, das Praxisteam muss dabei nicht zusätzlich aktiv werden?

Prof. Bumann: Richtig. Das Praxispersonal wird nicht beansprucht und der Patient kann alle administrativen Erfordernisse zuhause „abarbeiten“, so dass beim nächsten Termin neben den üblichen diagnostischen kieferorthopädischen Unterlagen auch die PMSA erfolgen kann. Mit Hilfe der App wird der Behandler nach dem Öffnen des PMSAFormulars systematisch durch die erforderliche Untersuchung geführt.

Nach Eingabe der Einzelbefunde schlägt CMD ProLight sowohl die belastungsbedingten als auch die restriktionsbedingten Diagnosen vor. Alle Diagnosen können von dort per Mausklick in die Praxisverwaltungssoftware integriert werden. Die PMSA-Auswertung erfolgt mit dem Patienten anhand eines PDF-Dokuments, wo alle physiologischen Befunde in „grün“ und alle Hinweise auf kompensierte Funktionsstörungen in „gelb“ erscheinen (Abb. 7).

PKV- und Beihilfe-Patienten erhalten im Anschluss über das Patientenportal das benötigte Beiblatt für einen Antrag auf Kostenübernahme/beteiligung. Damit hat der Patient alle Aufklärungsformulare, Befundformulare und Kostenerstattungsformulare vollständig in seinem Patientenportal und behandlerseits sind alle Aufklärungs- und Dokumentationspflichten
erfüllt.

Es ergeben sich Vorteile für alle Beteiligten: Aufwändige Schweigepflichtsentbindungen und der wiederholte Versand von Patientenunterlagen an verschiedene Mitbehandler gehören so der Vergangenheit an und obliegen zukünftig nur noch dem Patienten.

 

Wie wird die PMSA abgerechnet?

Prof. Bumann: Aktuell empfiehlt der Verband der privaten Krankenversicherungen zur analogen Abrechnung der MSA die Ziffer GOZ 8000a. Da die Präventive Manuelle Strukturanalyse sich aus Techniken der MSA und der KFAL zusammensetzt, kommen hier die GOZ-Positionen 8000 und 8000a zur Anwendung. Diese Positionen müssen – wie in der GOZ allgemein üblich – dann noch individuell gesteigert werden. Zur Abrechnung der FAL-Leistungen bei PKV- und Beihilfe-Patienten enthält die App auch ein entsprechendes Beiblatt für die Kostenträger.

 

Herr Professor Bumann, vielen Dank für die Einordnung. Wie lautet abschließend Ihr Fazit, sozusagen „aus der Praxis für die Praxis“?

Prof. Bumann: Es lässt sich festhalten: Die aktuellen Sach- und Fachzwänge in Deutschland regeln klar die Notwendigkeit einer Funktionsanalyse vor jeder rekonstruktiven und kieferorthopädischen Behandlung. Vor diesem Hintergrund ist es umso unverständlicher, dass es immer noch Praxen gibt, in denen keine Funktionsdiagnostik durchgeführt wird. Abgesehen von den fehlenden medizinischen Informationen verzichten diese kieferorthopädischen Praxen bei 500 laufenden Patienten jährlich auf einen medizinisch und forensisch obligaten Umsatz von ca. 64.000 Euro. Interessierten Kollegen empfehle ich, sich in praxisorientieren Fortbildungen fundiertes Wissen zum Thema Funkionsdiagnostik und -therapie
anzueignen. Inzwischen werden auch bekannte CMD-Curricula nicht nur als Präsenzveranstaltung (Abb. 8), sondern zusätzlich als Web-Seminar oder auch als Kombination von Online- und Präsenz-Veranstaltungen angeboten. Da ist für jede Kollegin und jeden Kollegen das passende Angebot dabei, um evidenzbasiert und praxisgerecht Konzepte zur Funktionsanalyse für die tägliche Praxis zu erlernen.

 

Herzlichen Dank für die interessanten Ausführungen, Herr Professor Bumann!

 

Prof. Dr. Axel Bumann ist Fachzahnarzt für Oralchirurgie, Kieferorthopädie und renommierter Experte für Funktionsdiagnostik und -therapie. Er betreibt gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen das A+ Kompetenzzentrum Berlin (A+ Kieferthopäden, A+ Aligner Zentrum, A+ CMDZentrum, A+ DOSA Zentrum für Dysgnathie und Schlafapnoe). Zusätzlich ist er Geschäftsführer des Mesantis 3D Dental Radiologicums. Prof. Bumann bekleidete etliche Lehraufträge (z.B. Universität Kiel, University of Manitoba Winnipeg, Harvard School of Dental Medicin in Boston), ist Träger zahlreicher nationaler und internationaler Forschungspreise, Autor des Farbatlanten der Zahnmedizin „Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien“ und ein weltweit gefragter Referent in den Bereichen CMD-Diagnostik/ Therapie, 3D-Diagnostik in der KFO, DVT und Strahlenbelastung sowie DVT-Fachkunde. Aktuell unterstützt er mit seiner Erfahrung das „Postgraduiertenprogramm Fachzahnarzt Kieferorthopädie“ der LZK Rheinland-Pfalz in Kooperation mit der Universitätsmedizin Mainz sowie das NEBEOP-Programm (Network of Erasmus Based European Orthodontic Postgraduate Program) der Medizinischen Hochschule Hannover als Referent.